В настоящее время отмечен неуклонный рост числа оперативных вмешательств с целью хирургического лечения механической желтухи различного генеза. Это связано с увеличением заболеваемости от 20 до 25% холедолитиазом среди взрослого населения планеты. Механическая желтуха неопухолевого генеза составляет от 10 до 12% среди заболеваний органов ЖКТ, кроме того отмечен рост числа опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны (13-15 на 50000). Показатели послеоперационных осложнений по-прежнему остаются на высоких цифрах и составляют от 12 до 55% (М.А. Хамидов, 1996; Peix J.L., 1997). В мире отсутствует единая тактика ведения больных с механической желтухой в зависимости от тяжести холестаза, отсутствует однозначное определение понятие одноэтапного и двухэтапного лечения механической желтухи. Самым широко применяемым методом является двухэтапный, который заключается в следующем: на первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации механической желтухи, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху. Операция с использованием одноэтапного метода проводится по следующей схеме: холецистэктомия из различных доступов (лапаротомия, минидоступе, лапароскопия), интраоперационная холангиография, по результатам которой принимают решение о дальнейшей ревизии желчных протоков. При выявлении холедохолитиаза выполняют супрадуоденальную холедохотомию с последующим извлечением камней специальными инструментами, катетером Фогарти и корзинкой Дормиа. Широко применяют промывание желчных протоков. Контроль эффективности санации осуществляют посредством холангиоскопии. После освобождения внепечёночных желчных протоков осуществляется диагностика стеноза большого дуоденального соска (БДС). При выявлении стеноза БДС, проводится интраоперационная, антеградная или трансдуоденальная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (ОЖП). [2]
Цель: Изучить оптимальную тактику ведения больных с механической желтухой.
Материалы и методы исследования.
Проведен ретроспективный анализ медицинских карт больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении УЗ “3ГКБ им. Е.В. Клумова” г. Минска. Проанализирована тактика ведения 60 больных с механической желтухой: мужчины-20(33%), женщины-40(67%), возраст 30-89 лет. Количество больных с желтухой опухолевого генеза составило-7(12%), неопухолевого-53(88%). На основании проведенных исследований: УЗИ, ФЭГДС, КТ, ЭРХПГ и клинических данных диагностированы следующие заболевания:
Название заболевания
Число пациентов
Количество мужчин (%)
Количество женщин (%)
1. Холедохолитиаз
32 (54%)
10 (16.5%)
22 (37.5%)
2. Холедохолитиаз + стеноз БДС, стеноз терминального отдела ОЖП
14 (23%)
4 (6.5%)
10 (16.5%)
3. Механическая желтуха+ панкретит
7 (12%)
4 (6.5%)
3 (5.
5%)
4. Опухоль БДС и желчевыводящих путей
2 (3%)
1 (1.5%)
1 (1.5%)
5. Опухоли печени, поджелудочной железы.
5 (8%)
1 (1.5%)
4 (6.5%)
Все поступившие больные разделены на три группы:
Основную группу составили больные, поступивших в экстренном порядке с тяжелой (уровень билирубина от 160 мкмоль/л и выше) механической желтухой, с сопутствующей патологией. Количество пациентов в данной группе- 9 мужчин (15%), 14 женщин (23%). Ко второй группе (I контрольная) отнесем пациентов поступивших в срочном порядке с желтухой средней тяжести (уровень билирубина 81-160 мкмоль/л). Количество пациентов- 8 мужчин (13.5%), 8 женщин (13.5%). К третьей группе (II контрольная) отнесем пациентов с легкой механической желтухой (уровень билирубина до 80 мкмоль/л). Количество пациентов- 3 мужчин (5%), 18 женщин (30%).
Пациентам основной группы сделаны следующие операции: холецистэктомия+ дренирование холедоха-6 (26%), ЭПСТ+холецистэктомия-6(26%) , ЭПСТ + литотрипсия-4(17%) , ЭПСТ+ холецистэктомия+ ХДА-5(22%), ЧЧХС-1(4%), взятие биопсии-2(5%). Операции проведенные двухэтапно-15 (65%), одноэтапно-8(35%). Средняя продолжительность лечения составила- 13.5 койко-дней. 21 пациент переведены на амбулаторное лечение, 2 пациента отправлены для дальнейшего лечения в онкодиспансер. Пациентам первой контрольной группы сделаны следующие операции: холецистэктомия+ дренирование холедоха-4(25%), холецистэктомия+ ЭПСТ-3(19%), холецистэктомия+ ХДА-3(19%), ЭРХПГ+ ПСТ-2(12%), ПСТ+ литотрипсия-4(25%). Операции проведенные двухэтапно-7(43%), одноэтапно-9(57%). Средняя продолжительность лечения составила-12 койко-дней. Все пациенты данной группы переведены на амбулаторное исследование. Пациентам второй контрольной группы сделаны следующие операции: холецистэктомия+ дренирование холедоха-7(33%), холецистэктомия+ ХДА-4(19%), РХПГ+ЭПСТ-2(9.5%), ЭПСТ+ литотрипсия-5(24%), ЭПСТ+холецистэктомия+ дренирование холедоха-2(9.5%), поперечно-дуоденальная резекция-1(5%). Количество операций проведенных одноэтапно составило-14(67%), двухэтапно-7(33%). Время нахождения в стационаре в среднем составило-11 койко-дней. Все пациенты переведены на амбулаторное лечение.
Выводы:
1. У больных с выраженной сопутствующей патологией и наличием тяжелой степени желтухи при поступлении (основная группа), преимущественным является двухэтапный алгоритм лечения.
2. Одноэтапная тактика лечения механической желтухи применяется преимущественно к больным I и II контрольных групп с незначительно выраженной сопутствующей патологией, поддающейся адекватной коррекции.
Литература:
1. Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик. Механическая желтуха. 2001. — C. 5-120.
2. А.Н. Лищенко, Е.А. Ермаков. Хирургическая гепатология // Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, из минилапаротомного доступа. 2006. — C. 20-26.
3. М.В. Данилов, В.П. Глабай, А.Е. Кустов. Хирургическая гепатологии // Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. 1997. — С. 110-116.
4. В.А. Вишневский, Т.И. Тарасюк. Практическая онкология // Диагностика и лечение рака проксимальных печеночных протоков. 2004.- С. 33-45.
.
